Reunión regional tripartita de la OIT con la colaboración de la OPS

México, 29 de noviembre al 1 de diciembre de 1999

INFORME FINAL

3. Asimismo, se adjunta el Programa de actividades de la reunión (anexo 2).
4. En el curso de la Sesión I, tras la ceremonia de inauguración, los representantes de la OIT y de la OPS presentaron el Programa de la reunión con los temas que iban a ser abordados a lo largo de los días subsiguientes, explicaron el procedimiento a seguir durante las sesiones e hicieron referencia a los aspectos prácticos. En particular que la presidencia de la reunión estaría a cargo alternativamente de un funcionario de la OIT y de un funcionario de la OPS.
5. La Sesión II estuvo dedicada a la presentación y debate del documento "Panorama de la exclusión de la protección social en salud en América Latina y el Caribe". La exposición estuvo a cargo de un consultor de la OIT/OPS quien explicó que la metodología utilizada para identificar los alcances de la exclusión de la protección social en salud en la región fue estructurada en torno a cuatro indicadores: cobertura, accesibilidad, estructura y procesos. Esta división fue realizada a los efectos de tener en cuenta las múltiples dimensiones del fenómeno de exclusión, así como para poder medirlo desde distintas perspectivas sin dejar de lado las características de los sistemas de salud en los países de la región.
6. Al referirse a la cobertura, el expositor subrayó que en su trabajo sólo se había considerado la cobertura de la seguridad social en salud, que es uno de los tres subsistemas que conforman el sector salud. Del estudio se desprende que 217.8 millones de personas no cuentan en la región con cobertura de salud y, por lo tanto, sus necesidades en materia de asistencia médica deben ser cubiertas a través de mecanismos de financiación pública.
7. Respecto de la accesibilidad, se hizo hincapié en las barreras financieras, geográficas, laborales y culturales. En el caso de la accesibilidad financiera es posible indicar que la población que vive por debajo del umbral de la pobreza, más de 121 millones de personas, seguramente no puede acceder a diferentes niveles de los servicios de salud. Para medir las barreras geográficas se partió de la información publicada por el PNUD, observándose una estrecha vinculación entre la inaccesibilidad geográfica y la proporción de población rural residente en los distintos países. Las personas afectadas por este tipo de inaccesibilidad habrían sido estimadas en 107 millones.
8. En cuanto a las estructuras y los procesos, el autor expresó que son los aspectos que mejor reflejan la realidad. Basándose en el hecho que 17 por ciento de los partos no han tenido asistencia de personal capacitado, se ha estimado que más de 83.6 millones de personas están excluidas del acceso a la salud. Utilizando la tasa de vacunación de los niños de menos de un año, se llega a una estimación cercana de 82 millones de personas excluidas. Por otra parte, se ha estimado que 152.7 millones de personas no disponen de acceso al agua potable y/o alcantarillado.
9. Luego de la presentación intervinieron varios participantes quienes felicitaron a la OIT y a la OPS, así como al expositor, por el estudio realizado cuya presentación suscitó los comentarios que se señalan a continuación.
10. El representante de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS), manifestó que el estudio contribuía a la descripción de la exclusión en materia de salud en América Latina y el Caribe, pero que era necesario un mayor esfuerzo analítico para conocer mejor y más exhaustivamente la realidad en esta materia. Así, por ejemplo, era necesario conocer las diversas características de cada país y especificar los factores causales de cada situación y las diferencias entre éstas. Asimismo, deberían tomarse en cuenta las estructuras políticas que determinan la cobertura o la exclusión. En opinión de su organización, el aumento de la cobertura en salud debería estar a cargo de las instituciones de seguridad social.
11. El representante del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), consideró oportuno expresar algunos conceptos que podían ayudar a un mejor análisis de la situación. Las necesidades en función de las cuales se establecía la exclusión habían sido planteadas en términos tradicionales, teniendo en cuenta el pasado. El comentarista propuso, alternativamente, una visión de futuro con arreglo a las fases del ciclo vital. Si se estudian dichas necesidades en función del control prenatal o perinatal, del control del niño sano, y de los adolescentes, el universo de la exclusión se amplía.
12. Un representante del Secretariado de la Internacional de Servicios Públicos (ISP), señaló que el estudio le había permitido conocer la amplitud de la exclusión en el campo de la salud, pero que algunos indicadores debían ser revisados teniendo en cuenta las políticas en materia de salud. Los indicadores sobre el número de médicos o de camas por habitante debían ser considerados en el marco de los sistemas de salud existentes. El acceso a éstos es diferente si el sistema es público o privado, o si se enfatiza la prevención o la atención. Asimismo, la falta de médicos podía ser paliada con personal paramédico, conforme había sucedido en su país en las áreas rurales.
13. Una representante del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS) señaló que debía considerarse igualmente el aporte de los sistemas no contributivos o solidarios que contribuyen a disminuir la exclusión. En algunos países, como Costa Rica y México, estos sistemas han sido incluidos en los procesos de reforma de los sistemas de salud en curso.
14. El representante de los trabajadores de Bolivia expresó que la exclusión se debía principalmente a razones políticas. La pobreza era su causa principal. Los salarios o los ingresos de los trabajadores informales o del campo eran muy bajos y no permitían el acceso a los sistemas de salud. Asimismo, la privatización de la economía implicaba una inseguridad en el trabajo. Los gobiernos deberían tener políticas apropiadas para combatir la pobreza y la exclusión. Su intervención motivó la respuesta del representante gubernamental de su país, quien expresó que en Bolivia el seguro social cubría a un 25 por ciento de la población. Sin embargo, los servicios de salud tienen una cobertura más amplia. Se ha establecido un seguro básico universal para las madres y los niños, que es financiado por el Tesoro General de la Nación y por las municipalidades. Estas fuentes financian asimismo otras opciones, como el seguro médico de vejez.
15. El representante gubernamental de la República Dominicana señaló la necesidad de considerar en algunos países otros factores de exclusión, como la falta de energía. Asimismo, había que estimar el costo de la reducción del déficit existente y cuáles debían ser las prioridades. Era necesario, continuó, formular un plan para los próximos cinco años. Luego de reflexionar una vez más sobre el financiamiento que necesitaría ese plan, se preguntó si los países estarían en condiciones de llevarlo a cabo.
16. El representante del Sindicato de Trabajadores de la Salud Pública (STSP) de Guatemala manifestó que la salud era un problema de todos y felicitó a la OIT y a la OPS por el esfuerzo que estaban realizando. Agregó que hacía falta establecer los perfiles epidemiológicos de los excluidos. Existía un problema de financiamiento, pero éste era en buena medida tributario – más específicamente, se originaba en una tributación regresiva -- y organizativo. La economía informal y las formas de contratación basadas en la flexibilidad laboral violaban muchas veces los derechos humanos. Estas políticas debían ser revisadas. Asimismo, la exclusión era frecuentemente cultural y, señaló a este respecto, que podía ser étnica. La sociedad civil y las comunidades excluidas deberían organizarse para superar la exclusión.
17. Un consultor de la OIT señaló que el estudio enfatizaba la relación existente entre exclusión y precariedad laboral. Era evidente que existía una relación inversamente proporcional entre ingresos y exclusión. Sin embargo, se necesitaba un análisis de las causas que originan la exclusión y determinan su dimensión. Este análisis debería considerar tres dimensiones básicas de los sistemas de salud: financiamiento, gestión y estructura institucional.
18. El representante de la CIOSL/ORIT puntualizó que para combatir la exclusión había que llegar a acuerdos nacionales en temas de gran importancia para nuestros países, como son la deuda externa y su servicio, el gasto fiscal y la injusta distribución del ingreso. La privatización de la seguridad social debía ser considerada con criterios que superen el ámbito del mercado y que no se sometan a éste. La concertación y el diálogo social son necesarios para afrontar los retos del nuevo milenio.
19. La representante gubernamental de Dominica, Ministra de Salud de ese país, hizo referencia a la disponibilidad de datos estadísticos y a la necesidad de desarrollarlos para llegar a conclusiones correctas. Sólo así se podría controlar la evolución de la cobertura o la exclusión. En el Caribe, el problema no era muchas veces de accesibilidad, sino del financiamiento de los servicios de salud y de los ingresos para tener acceso a ellos. Los trabajadores del banano, por ejemplo, se habían visto muy afectados por desastres naturales y habían perdido provisionalmente sus empleos. Para sustituir los ingresos perdidos esas personas tuvieron que realizar actividades dentro del sector informal.
20. El representante de los trabajadores de Guyana, manifestó que en el Caribe la exclusión concierne principalmente al sector informal y a los pensionistas. Existe una fuerte y creciente proporción de personas mayores de 65 años de edad que están siendo excluidas de los sistemas de salud. Muchas personas viven por debajo de la línea de pobreza. Frecuentemente los trabajadores autónomos no están motivados para afiliarse a la seguridad social voluntaria y los empleados domésticos no tienen ingresos suficientes para sufragarla.
21. Un representante de la Central Revolucionaria Obrera y Campesina (CROC) de México, informó acerca de la constitución de la Federación de Trabajadores No Asalariados (FTNA). Esta organización logró que el gobierno otorgue a los trabajadores no asalariados prestaciones en materia de salud y vivienda, opción que está siendo impulsada por la FTNA.
22. El representante de los trabajadores de Honduras señaló que los estudios realizados por la OIT y la OPS permitían constatar la importancia de la exclusión. Luego de preguntarse acerca de quién tenía la responsabilidad política de esta situación, expresó su temor en torno a la posibilidad de que, contradictoriamente, se culpe de la situación a los propios excluidos. Asimismo, expresó que en América Latina existen instituciones de seguro social, pero no existe una política de seguridad social, que es necesaria para reducir la exclusión.
23. Respondiendo a los diversos comentarios y sugerencias, el ponente señaló que en las próximas sesiones se presentarían informes que permitirían una mejor percepción de la situación y responder a muchas de las interrogantes planteadas. En particular, coincidió con los comentarios de los representantes de la OISS, del UNICEF y de la IPS, quienes habían expresado la necesidad de una visión más analítica, prospectiva y organizativa. Recalcó, sin embargo, que no siempre se disponía de datos para su realización. La elaboración de estos datos era una de las tareas pendientes, pues son imprescindibles a la hora de la adopción de decisiones.
24. El Presidente de la Mesa, funcionario de la OPS, subrayó que ésta era la primera de 4 sesiones destinadas a presentar el diagnóstico de la situación, y que no era fácil responder a las preguntas de cuántos y quiénes están excluidos, y de qué están excluidos. El problema tiene múltiples dimensiones y hay que sistematizar los datos. En todo caso, había que conocer mejor los problemas y sus causas para establecer luego las propuestas de solución y las políticas apropiadas. No era cuestión de culpar a las víctimas sino de actuar mejor. Por otro lado, no podía dar una cifra única de costos de las medidas necesarias para reducir la exclusión. Este costo varía de país a país.
25. En la Sesión III se abordó el tema "El gasto de bolsillo en salud en América Latina y el Caribe: Razones de eficiencia para la extensión de la protección social en salud", cuya presentación estuvo a cargo de una consultora de la OIT/OPS. La ponente explicó que su trabajo fue desarrollar un análisis conceptual en el que se recogían datos sobre la realidad de América Latina y que contenía argumentos y recomendaciones. Abordó la definición del gasto de bolsillo desde las perspectivas del pago de bolsillo puro, las contribuciones del usuario y el copago (y otros gastos deducibles). Hizo referencia a que en América Latina el gasto privado dentro del gasto nacional de salud asciende en promedio al 57 por ciento mientras que en los países de la OECD es menor. Se observa entonces una inequidad en los gastos de salud; es decir, los países pobres gastan más en proporción que los países ricos. Luego se refirió a los factores que contribuyen a que las personas no se afilien a sistemas de seguros en salud que son: el comportamiento oportunista, la irregularidad de sus ingresos y las primas elevadas que cobran los proveedores de salud. Posteriormente comentó acerca de los costos sociales vinculados con la ausencia de cobertura. En los países pobres la población no hace uso de los servicios de prevención y consume prestaciones más caras debido a que se utilizan más las prestaciones de urgencia. Otro factor importante es que la asignación de subsidios no se concentra en aquéllos que más la necesitan.
26. A continuación subrayó que el objetivo del estudio era examinar los argumentos en términos de eficiencia; vale decir, los argumentos derivados de la teoría clásica del seguro, la asociatividad y el otorgamiento de subsidios implícitos. Con respecto al primer punto, destacó el carácter aleatorio de la enfermedad y, en consecuencia, la incertidumbre del riesgo financiero. Esto conlleva a que los pobres duden a la hora de decidir sobre la utilización de servicios médicos debido a otras necesidades más urgentes. En cuanto a la asociatividad, ella permite compartir mejor los riesgos, una negociación mejor de precios y calidad de los servicios que permite ofrecer mejores paquetes de salud. En la medida en que haya más afiliados, el uso de los subsidios implícitos tiende a ser más transparente. Por último señaló algunas áreas posibles de investigación tales como la medición del gasto de bolsillo, la determinación de los factores de éxito y fracaso en términos de eficiencia, la exploración del tamaño óptimo del grupo de riesgo y el establecimiento de la magnitud de los subsidios implícitos.
27. Tras la presentación se inició un debate general en el que los oradores, en primer lugar, felicitaron a la autora del estudio. El trabajo generó los siguientes comentarios.
28. El representante del Sindicato de Trabajadores de la Salud Pública de Guatemala comentó que el modelo presentado parece selectivo y que se contrapone con la atención primaria de la salud. Por otra parte subrayó que es contrario al derecho de igualdad y que fomenta la inequidad. Por lo tanto, en su opinión, el modelo no era viable en términos económicos.
29. La representante del Management Sciences for Health (MSH) felicitó a los organizadores y participantes por el debate sobre la importancia de dividir a la gente en grupos de riesgo al tocar el tema del seguro lo que con certeza constituía, en su opinión, uno de los más grandes retos para la extensión de la cobertura y una de las principales cuestiones en las que se debe pensar. A continuación señaló que un análisis de los países y una comparación de sus gastos públicos y privados no daban necesariamente una respuesta a las preocupaciones en materia de cobertura. Era preciso pues examinar otros aspectos; en primer lugar, la política del Gobierno en el tema de las cotizaciones y, en segundo lugar, el nivel del subsidio de los costos. Se preguntaba si existía un sistema en el que la gente de elevados ingresos y con buena salud subsidiaba a la gente de bajos ingresos, lo que podría darse mediante mecanismos de carácter público o privado. Dio el ejemplo de Colombia donde la cotización legal del 12 por ciento estaba a cargo de empleadores y trabajadores, pero destacó que en realidad el flujo de dinero se daba a través de los planes privados de salud. En este caso, si bien es política del gobierno proporcionar protección social a la población, podría parecer de los datos existentes que se trata de un sistema de protección con un componente privado muy elevado. El sistema en Chile tiene también una cotización legal del 7 por ciento que va al sector privado o al Fondo Nacional de Salud (FONASA) que es una institución pública. No es lo mismo que comparar el gasto privado en los citados países que en Ecuador o en El Salvador donde las personas para tener acceso a los servicios de salud deben hacer un desembolso de su propio bolsillo. Por tanto, deseaba sugerir que se examinen de modo pormenorizado las políticas del gobierno en materia de cotizaciones y su funcionamiento en la práctica.
30. Una representante del CIESS señaló, en primer lugar, que la cobertura estaba relacionada con la mayor presencia del sector privado en las estructuras de seguridad social. Con respecto al gasto de bolsillo coincidió en que éste es inversamente proporcional al nivel de ingresos, es decir, los sectores con menos ingresos tienen más gastos. Agregó que la característica del oportunismo no se observa de modo acentuado debido a que las posibilidades de elección eran, en la práctica, escasas. Observó, además, que las conclusiones del estudio reflejaban adecuadamente la conveniencia de relacionar la extensión de la cobertura con su equidad y eficiencia. Concluyó que era también necesario considerar las cuestiones de la duplicidad de cobertura y de la asociatividad.
31. El representante del Ministerio de Salud de Nicaragua puntualizó que el gasto de bolsillo constituye una herramienta útil para las decisiones de políticas en materia de salud. Puso de manifiesto que en su país el Instituto de Seguridad Social cubre al 6% de la población total, que representa al 17% de la Población Económicamente Activa. Ello significa que un alto porcentaje de la población paga de su propio bolsillo los servicios de atención médica. Por otra parte, se estaba cuestionando a los destinatarios de los recursos destinados a la salud. Se observaba que algunos hogares se veían obligados a una cotización triple vía impuestos, cotizaciones al seguro social y gastos de bolsillo. Es oportuno entonces preguntarse qué sistema de salud se tiene en la actualidad y cuál sería el sistema que debería tenerse. En cualquier caso, se debe buscar la igualdad asociada con la eficiencia.
32. El representante de los empleadores de Guatemala expresó que en su país el gasto de bolsillo había sido muy elevado durante los últimos años. Puso en evidencia que a partir de la pérdida de autonomía del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social en 1957 la deuda del Estado, en su condición de empleador, había crecido de manera sustantiva. La financiación de los servicios había estado a cargo del sector empleador y trabajador. Sin embargo, puso de relieve que en los dos últimos años se habían logrado grandes avances en materia de reducción del gasto de bolsillo. Planteó la importancia de tratar que la seguridad social sea responsabilidad del Estado y que se vea afectada por las políticas del gobierno.
33. El representante de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social (OISS) formuló dos observaciones. En primer lugar, comentó que en el estudio se habían analizado las razones por las cuales había una escasa afiliación en función de la conveniencia del asegurado. Al respecto, recordó que la cobertura universal ocurre sólo en los países donde existe la obligación de asegurarse y que se deben superar los oportunismos. En segundo lugar, subrayó que en América Latina aún faltaba aclarar la utilización de los recursos financieros, por ejemplo, de las cotizaciones al seguro social y de los impuestos. Así, se daba el caso de que personas con medios económicos suficientes acudieran a servicios financiados con los impuestos. A título de ejemplo, comentó que en el Perú y en la República Dominicana los asegurados podían utilizar servicios financiados por los impuestos. En España, dijo, existía una cobertura universal gracias a la obligatoriedad de afiliación a la seguridad social. Insistió, finalmente, en la necesidad de vincular la financiación con los derechos en materia de cobertura.
34. Un representante de la Internacional de Servicios Públicos (ISP) expresó que el gasto de bolsillo, según el estudio presentado, era el pago realizado, por ejemplo, cuando la persona acude al hospital o a la farmacia. Sin embargo, ésta constituía una explicación técnica que no correspondía con la realidad. Manifestó que existen otras razones para la ineficiencia de los sistemas actuales. Añadió que el estudio debería haber mencionado el volumen del gasto de bolsillo en los países europeos. Agregó que no compartía la explicación sobre las conductas oportunistas, pero que compartía la preocupación acerca de la ampliación de la cobertura. Además, expresó dudas sobre el hecho de que la salud sea considerada un bien transable. En su opinión, esa visión estaba más relacionada con la eficiencia económica que con la social. Concluyó que la salud era un derecho y un bien social y que, por tanto, el gasto de bolsillo no debería existir. El Estado debe garantizar que todos los ciudadanos tengan derecho a la salud.
35. El representante del UNICEF puntualizó que un elemento importante en esta discusión era el financiero. El estudio presentado había planteado un modelo implícito que obedecía al temario de la reunión. Sin embargo, deseaba mencionar los casos de la infancia y de la adolescencia. Al respecto, recordó que en el artículo 24 del Convenio sobre los Derechos del Niño se reconocía su derecho irrestricto a la salud. Este Convenio había sido suscrito por todos los países del mundo, excepto Estados Unidos y Somalia. Además, hizo hincapié en tres aspectos. En primer lugar, la relación entre el gasto público y el privado. En este sentido, el gasto de bolsillo puede considerarse como un factor que contribuye a la reducción del gasto público. El gasto público es una expresión del modelo económico de un país. En Europa, por ejemplo, el gasto público representaba del 30 al 40% del PIB mientras que en América Latina y el Caribe esa cifra estaba por debajo del 30%. En segundo lugar, hizo alusión a las razones de ineficiencia relacionadas al hecho de diferir la demanda de los servicios de salud que se debe a un nivel insuficiente de educación y a la falta de información sobre la composición del gasto de bolsillo. Uno de sus rubros más importante es el de los medicamentos. En casi todos los países existe una legislación sobre medicamentos esenciales. Tal es el caso de Chile donde, sin embargo, el gasto del bolsillo asciende al 59%. Por último, comentó que el gasto de bolsillo no puede disociarse de las políticas macroeconómicas.
36. El representante gubernamental de la República Dominicana indicó que una encuesta realizada en su país en 1996 había mostrado que las familias más pobres gastaban alrededor del 25% de sus ingresos en salud. Por otra parte, mencionó que en 1997 el gasto público en salud representaba el 7% del PIB, mientras que en la actualidad ese porcentaje se mantenía, pero sólo el 2% correspondía al gasto público y el 5% al gasto privado. Estos porcentajes ponían en evidencia una ineficiencia en el gasto, situación que había que corregir, mejorando la cobertura y la accesibilidad. En su país, en su opinión, faltaba una voluntad política para mejorar la situación. Para ello se requería avanzar gradualmente, disminuyendo las grandes ineficiencias, y estimulando así un sistema más solidario.
37. La representante gubernamental de Dominica afirmó que el gasto de bolsillo en su país estaba relacionado principalmente con los gastos realizados para la atención médica en el extranjero. Por otra parte, subrayó la necesidad de analizar el caso de aquellos trabajadores del sector informal que perciben ingresos más elevados que los del sector formal. Esto implica el examen de las alternativas de cotización que pueden ser aplicadas a los trabajadores del sector informal y, por lo tanto, el nivel de los servicios de salud a que tendrían derecho. También señaló que una vía sería el establecimiento de un paquete básico de servicios disponible para todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de ingresos, habida cuenta de que la salud era un derecho básico. Por último, no debería olvidarse que existen tratamientos muy caros, que podrían agotar los fondos presupuestarios. Tal es el caso de un trasplante de riñón o la terapia compleja que requiere el tratamiento del SIDA, en términos de los medicamentos necesarios.
38. El representante de los empleadores de Colombia expresó que los empleadores a veces otorgan beneficios en materia de salud sea por iniciativa propia o como resultado de una negociación colectiva. En este sentido, se preguntaba si los beneficios que las empresas otorgaban en dinero al trabajador o a su familia para la atención de la salud constituían un gasto de bolsillo.
39. Un representante de la CROC de México se preguntó si elgasto de bolsillo es mayor mientras más pobre era el país. Llamó la atención sobre el hecho de que si hubieran mejores niveles de salud, mayores serían los ingresos, mejor sería la alimentación y el ambiente de trabajo. Señaló que era necesario desplegar esfuerzos para reducir el gasto de bolsillo con lo que se lograrían mejores condiciones de trabajo y un mayor nivel de vida en la comunidad.
40. El representante de los trabajadores de Colombia afirmó que el problema del gasto de bolsillo estaba, en realidad, más vinculado al modelo económico de los países. Recomendó a la OIT y a la OPS que se esfuercen en lograr que no desaparezca la responsabilidad del Estado y que se aclare el papel del sector privado. Observaba la tendencia que ocurre en América Latina, donde ahora se habla más del cliente que del paciente. Por otra parte, en su opinión, los empresarios sólo querían saber de ganancias. En consecuencia, el balance social está desapareciendo, junto con la responsabilidad del Estado. Ante esta situación, comentó que el concepto de gasto de bolsillo no tenía sentido.
41. El representante gubernamental de Bolivia informó que, en su país, todos los ciudadanos tienen acceso al seguro básico. Por otra parte, señaló que el gasto en salud se distribuía entre el Ministerio de Salud, con un 22%, el seguro social, con un 42%, y el gasto de los hogares, que representaba un 36%. Añadió también que existen subsidios cruzados, pero que al mismo tiempo era evidente la insatisfacción de los usuarios, por lo cual se imponía la creación de mecanismos destinados a mejorar la administración de ese gasto.
42. Un consultor de la OIT destacó que la racionalización del gasto soluciona una parte del problema. Indicó que en Costa Rica el gasto de bolsillo había crecido notablemente en los últimos 10 a 15 años. Se requería, entonces, una mayor inversión en el campo de la salud, la búsqueda de mecanismos para reducir la corrupción y la modernización del sistema.
43. La ponente comentó las intervenciones de los oradores haciendo referencia, en primer lugar, a que el gasto de bolsillo es un tema sensible, por cuanto detrás de dicho gasto están modelos genéricos globales y que la salud no escapa a esos modelos. El hecho de que los pobres gasten más, indica que el modelo no funciona. Por lo tanto, resulta necesario asignar mejor el gasto del Estado ya que no hay claridad en cuanto a los destinatarios. Se deben continuar los esfuerzos para la racionalización del gasto de bolsillo, con base en el diálogo social. Por último, señaló que el estudio constituía una visión parcial del tema y que sus conclusiones, en consecuencia, eran preliminares. Puso de manifiesto que se debería profundizar en el análisis de la magnitud del gasto real de las personas y de su destino, ya que este gasto no aparece en las cuentas nacionales por tratarse de un gasto directo que sale del bolsillo de los interesados.
44. El Presidente de la Mesa, funcionario de la OPS, destacó que esta era la primera vez que en una reunión de la OIT se abordaba el tema del gasto de bolsillo. Indicó que este tema era sólo una parte del diagnóstico, pero que constituía uno de sus elementos fundamentales. Aclaró que en las sesiones posteriores se analizarían otros elementos. Puntualizó, asimismo, que la OIT actuaba en varios frentes de manera simultánea y subrayó que esta cuestión se sumaba a otras de sus acciones. Reiteró que el gasto de bolsillo estaba vinculado a la eficiencia económica de los sistemas.
45. Durante la Sesión IV, se presentó el documento "Elementos para el análisis comparado de la extensión de la cobertura social en América Latina y el Caribe". Dicha presentación fue realizada por una consultora de la OIT/OPS, quien destacó que el estudio puso de relieve que los países en su proceso de reforma del sector salud, mantienen como principio rector la universalidad de la cobertura y se intenta hacer efectiva a través de distintas modalidades de aseguramiento público y privado, asumiendo por lo general el estado la atención de la población asegurada, y focalizando sus estrategias hacia los grupos más pobres. Las estrategias propuestas comprenden desde la cobertura universal, hasta la atención gratuita a los que carecen de cobertura o la aplicación de un plan básico exigible, o aumento de la capacidad resolutiva en el ámbito local. A la luz del análisis efectuado, las alternativas de solución deben buscar como meta la cobertura universal, cualquiera sea el mecanismo adecuado a las circunstancias específicas de cada país. El marco jurídico ha sido una importante herramienta que ha reconocido la importancia de esta meta, pero no ha sido suficiente.
46. En general, los cambios introducidos para la extensión de la protección social en salud, se iniciaron con una modificación del marco legal. Es claro que a pesar de ser una condición necesaria, no fue suficiente, para alcanzar la meta de Salud para Todos en el año 2000 en las Américas. Basta recordar los indicadores mínimos establecidos para el continente americano sobre la esperanza de vida (70 años), tasa de mortalidad infantil (2.4 por mil niños), acceso al agua potable y desechos higiénicos de aguas residuales (100 por cien) y acceso a servicios de salud (100 por cien), que no han sido alcanzados aún.
47. La evolución del gasto de protección social en salud en los países analizados, a excepción del Caribe no latino, estuvo influenciada por el desarrollo temprano o tardío del seguro social. El nacimiento del seguro social en los estados analizados constituye un indicador de la capacidad de cada país para concretar el ejercicio del derecho a la salud enunciado legalmente.
48. Los países con mayor exclusión eran aquellos que tuvieron un tardío desarrollo del seguro social o dificultades para alcanzar la integración del sistema (o ambos). En aquellos países en que se llevaron a cabo reformas tendientes a corregir esta situación es donde se pueden advertir los cambios más importantes. Características particulares reúnen los países que presentan una extensa población como México y Brasil. Estas naciones tienen regiones, del tamaño de otros países, con indicadores muy diferenciados, lo que dificulta los intentos y/o reformas efectuadas.
49. No todos los estados han alcanzado el consenso intersectorial para fomentar la equidad, la reasignación del financiamiento público, el fomento de la participación ciudadana, el mejoramiento de la calidad ni el acuerdo de los prestadores para lograr un apoyo contínuo y suficiente de la opinión pública. Sin embargo, los países han reconocido el problema de la exclusión. Para disminuirla, elaboraron estrategias tales como la focalización de los programas de cobertura en salud, sea a grupos vulnerables o por patología. También se advierten cambios profundos en el modelo de financiamiento y provisión. Brasil, Chile y Colombia han aumentado sensiblemente su cobertura real sobre la base de esta estrategia.
50. La descentralización o la definición de un paquete básico de servicios y de medicamentos esenciales para satisfacer la demanda de la población de menores ingresos, habían contribuido también al aumento de cobertura. Se habían introducido planes y programas en la mayoría de los países para este fin. Como parte de esta estrategia, varios países definieron paquetes básicos de salud o servicios básicos.
51. Un obstáculo importante para la extensión de la cobertura constituye el hecho que los grupos objetivo de esta estrategia muchas veces tienen dificultades de aceptar los servicios de salud, por distintas razones, incluyendo las culturales. Existen pocos programas, como salud con identidad en Bolivia, diseñados para aumentar el acceso cultural. Este es un aspecto que se presta en particular para buscar soluciones innovadoras.
52. Varios participantes comentaron el informe presentado, cuya pertinencia e importancia subrayaron. Sus autores debían ser felicitados por el esfuerzo realizado en la presentación de las políticas y en el análisis de la situación de los países de la región.
53. Un representante de la Internacional de los Servicios Públicos (ISP) señaló que algunos de los planteamientos debían ser discutidos y eventualmente revisados. No estaba de acuerdo con lo señalado en la página 22 del informe acerca de la información referente a Argentina, Colombia y Chile. En relación con este último país, por ejemplo, el informe planteaba situaciones correspondientes a años anteriores, que ya habían sido superadas. En Chile ya no se hablaba de ampliar la cobertura en salud en función de una canasta básica, se estaban eliminando los subsidios al sector privado, lo que por otro lado está siendo más regulado y la presencia del Estado en la política de salud es creciente. En cuanto a Argentina y Colombia expresó no estar de acuerdo con su clasificación como países con competencia gerenciada.
54. Una representante del CIESS señaló una contradicción, entre los argumentos y la estrategia de las reformas de los sistemas de salud. La universalidad es un principio rector de esas estrategias, pero no es instrumentada en la práctica por las reformas en varios países de la región. La brecha entre la cobertura legal y la cobertura real es evidente. Hay que evaluar el avance de las reformas y en particular cuántas personas se incorporan realmente. Una revisión del informe llevaría probablemente a modificar las clasificaciones de las reformas en curso en los países. En México, por ejemplo, es necesario considerar a los servicios de solidaridad. Asimismo, no estaba de acuerdo en que el sistema de salud de su país debe ser considerado como segmentado.
55. El representante gubernamental de Nicaragua se preguntó si la participación social, la brecha entre cobertura legal y cobertura real, y el gasto en salud, no tenían implicaciones en la elaboración de las estrategias y señaló que el informe planteaba más bien la relación inversa. Preguntaba, por esta razón, existe una doble vía de las estrategias. La mayoría de las reformas en curso en América Latina están relacionadas con la responsabilidad del Estado. En su país, se plantea más bien una reforma social. La salud no sólo es responsabilidad del Estado, lo es de todos. En Nicaragua la cobertura del sistema de seguridad social es muy baja. En Colombia esa cobertura ha aumentado significativamente; se preguntaba cómo se había hecho para incrementarla.
56. El representante del UNICEF señaló un error en el título del Gráfico N° l. Debería decir "Componentes del gasto en salud como porcentaje del gasto total en salud" y no "Participación del gasto en salud como porcentaje del PIB". Además, no debería hablarse de cobertura en singular, sino de coberturas, de acuerdo a la ponencia del día anterior. Si hablamos de una única cobertura nos estamos refiriendo al acceso y no a las diferentes posibilidades de derecho a la cobertura. Asimismo, el análisis de la universalidad de la cobertura y de la integralidad de las prestaciones, plantea problemas conceptuales. Generalmente ésta no permite analizar adecuadamente aquella. Se refirió luego a la reforma brasileña, basada en un sistema único, no segmentado. Coincidentemente, en la reciente reunión de La Habana se había hablado de la globalización de la solidaridad. Si la solidaridad no puede fragmentarse, tampoco podría hacerlo la seguridad social. A este propósito, en la página 19 del informe se presentan separadamente las diversas estrategias, haciendo perder de vista la perspectiva general. Sugirió, por esta razón, revisar la presentación de esas estrategias.
57. El representante de los trabajadores de Colombia cuestionó si la reforma en curso en su país era efectivamente un buen ejemplo. En su opinión no era así. Muchos sofismas habían confundido a los estudiosos de la Ley 100, que establece formalmente una cobertura universal. Sin embargo, no es una cobertura integral y mal podría serlo dada la quiebra de muchos de los hospitales de su país. Asimismo, señaló que el Estado no paga sus contribuciones a la seguridad social y al evadir sus responsabilidades sobrecargaba a la seguridad social. Al incorporar a ésta a los familiares de los afiliados y dejando de pagar su contribución sin incrementar al mismo tiempo la capacidad de los servicios de salud, contribuye a la precariedad del sistema. Además, se manifestó en contra del concepto de costo básico por persona atendida, que era muy bajo e impedía la cobertura efectiva de las prestaciones de salud. El sector privado, por su parte, tenía como principal objetivo captar los recursos públicos y no el prestar servicios. Los servicios de salud de las empresas o entidades solidarias se prestaban ya antes de la promulgación de la Ley 100 y no eran de manera alguna una creación de ésta.
58. En respuesta a esta intervención, el representante de los empleadores de Colombia subrayó que la mencionada ley había promovido un progreso evidente. La cobertura del sistema había pasado de 19% a 80% y habían mejorado los indicadores de salud. La familia del trabajador y los desempleados se encontraban ahora cubiertos por la seguridad social y esto no podía ser soslayado. Por otra parte, las decisiones relativas a la utilización de los recursos no eran tomadas por el Estado sino por un consejo que incluía asimismo a representantes de los empleadores, los trabajadores y los pensionados. Una de las dificultades era que los recursos pasan por muchas manos y que muchas acciones eran ficticias. Subrayó que el mal uso de los recursos no era promovido por la ley. Señaló su inquietud por el déficit considerable para el año próximo, de US$ 250 millones, del Instituto de Seguros Sociales. Ese déficit deberá ser cubierto por el erario público.
59. Un representante de la OIT hizo referencia a las anteriores intervenciones señalando que no existía una solución perfecta. La OIT seguía de cerca la reforma colombiana y recientemente había hecho un estudio actuarial. La Ley 100 había permitido incorporar a la seguridad social a las familias de los trabajadores. Esta era una medida positiva que había aumentado la cobertura del sistema. La ley era compleja y había sido aprobada en un momento político difícil. Aunque planteaba problemas que se debían afrontar, comprendía disposiciones positivas.
60. El representante del Sindicato de Trabajadores de la Salud Pública de Guatemala subrayó que el derecho a la salud era un principio reconocido, un derecho inalienable, pero parecería que se diluye con las reformas y queda en lugar secundario. No estaba de acuerdo con la institución de una canasta básica pues generaba contradicciones. Por un lado, esquematiza a los países, sin tener en cuenta la demanda de servicios y el perfil epidemiológico; y, por otro lado, la atención del Estado se reduce con una prestación barata. Otras estrategias eran posibles y deseables.
61. Un representante de la OIT señaló que el informe contenía información detallada que se había enriquecido con las intervenciones de los participantes. Para el análisis de las estrategias había que tener en cuenta conceptos como la equidad, la solidaridad y la universalidad. Había que tener en cuenta el contenido y el nivel de la canasta básica puesto que de ellos dependía la sostenibilidad del sistema. Asimismo, las intervenciones habían señalado los papeles y las responsabilidades de los diferentes actores. Las alternativas eran diferentes y debían ser analizadas en cada país.
62. Un representante de la OPS subrayó la riqueza de las intervenciones. No existían recetas universales y su organización era consciente de ello. Luego de señalar que el informe podía ser mejorado expresó que la OPS estaba comprometida en el seguimiento de las reformas en curso.
63. En respuesta a los comentarios, la expositora señaló que el informe había sido elaborado en base a informaciones secundarias. Estaba de acuerdo en que debía ser actualizado, en particular en lo relativo a Chile y Colombia. En relación con los comentarios sobre la universalidad de la cobertura legal, que para uno de los participantes era evidente, señaló que al inicio de la investigación no se tenía esa certeza. Había sido necesaria una importante investigación previa. Con respecto a la pregunta sobre si las reformas en curso constituían un proceso de doble vía, en su opinión, la ida y vuelta se daba en relación con la sociedad civil. Con respecto a Colombia, estimó que existía un consenso entre los poderes del Estado. Asimismo, agradecía lo señalado por el representante del UNICEF, a propósito del título de un gráfico que debía ser corregido. Reconoció finalmente, que la integralidad del entorno de la salud no había sido abordada por la gran envergadura del tema y que el informe presentado debía ser considerado como un punto de partida para el conocimiento y el análisis de los sistemas de salud.
64. La Sesión V comenzó con una reflexión de un representante de la OIT que hizo hincapié en que los sistemas de protección social deberían ser integrales en cuanto a su cobertura y alcance. En ese sentido, las alternativas de los microseguros no deberían entenderse como una manera natural de abordar los problemas generales que confrontan los sistemas nacionales de seguridad social.
65. A continuación la ponente, consultora de la OIT/OPS, comenzó la presentación del documento "Síntesis de estudios de caso de microseguros y otras modalidades de protección social en América Latina y el Caribe". En primer lugar presentó los objetivos del estudio y los criterios que se habían establecido para seleccionar los casos. Los 11 casos presentados correspondían a 10 países y tenían un rango de cobertura que variaba desde 200 hasta 42,000 afiliados. Los parámetros que estudiaron incluían su contribución a la equidad social, la eficiencia, sostenibilidad financiera e institucional y la disponibilidad de la oferta. Los resultados se centraron, además, sobre el grado de articulación con respecto al resto del sistema, la relación entre la participación y los logros obtenidos en la población objetivo. Luego la ponente se refirió a la tipología de las experiencias estudiadas. En cuanto a las perspectivas de futuro, señaló el potencial teórico interesante que contenían los casos estudiados, la necesidad de validarlos y la pertinencia de experimentar e investigar más profundamente esos y otros casos. Con respecto a la agenda de investigación que habría que desarrollar, señaló la necesidad de elaborar protocolos acerca del uso del gasto de bolsillo, indagar sobre los logros en grupos excluidos, los subsidios del Estado, el tamaño óptimo de la cartera, el diseño de nuevas experiencias piloto, las necesidades en materia de educación y prevención en salud y el análisis de las experiencias que no han obtenido buenos resultados.
66. El estudio suscitó tanto felicitaciones como preguntas y comentarios por parte de los participantes, que se resumen a continuación.
67. El representante gubernamental de Costa Rica puntualizó que si bien el estudio era valioso, en su opinión, el sistema de microseguros constituía un grave atentado a los principios de la seguridad social por cuanto aumenta la segmentación. Se preguntó por qué no se hacía la extensión de la cobertura a través de la seguridad social con un financiamiento a cargo de ella. Puso como ejemplo el caso de Costa Rica, donde se habían establecido programas para obreros y campesinos en el marco de la seguridad social financiados mediante cotizaciones especiales. Reiteró que se deben mantener los principios que fundamentan la seguridad social.
68. El representante de la Confederación Internacional de Organizaciones Sindicales Libres (CIOSL) destacó que el documento abordaba aspectos que hasta este momento no habían sido estudiados como era el caso del papel de las organizaciones de base. Había que considerar en la agenda de investigación futura el fortalecimiento y la conjunción de los esfuerzos de las iniciativas locales. Asimismo, se debería incluir el tema de la participación desde una perspectiva de abajo hacia arriba, fundamentada en la concertación social entre los diferentes actores, para lo cual se requería la asistencia de la OIT y de la OPS.
69. El representante de la Universidad de Heidelberg (Alemania) formuló comentarios en torno al tema de la cobertura. Puso el ejemplo de Bolivia, donde el Fondo Comunitario del Municipio de Tupiza contaba con una oferta médica atractiva hasta el segundo nivel y una tasa de cotización baja equivalente a un dólar de los Estados Unidos mensual por familia. No obstante, la cobertura alcanzaba solamente al 30 por ciento de la población de ese municipio. Se preguntaba cuáles eran las razones de tan baja tasa de afiliación. ¿Era acaso la falta de educación o de confianza en el fondo? El reto que se planteaba era conocer esas razones. Por lo tanto, la agenda de investigación futura debería incluir estudios más profundos sobre la percepción por riesgo de enfermedad.
70. Un representante de la ISP subrayó que la propuesta de los microseguros no podía ser la alternativa y que habían temas más relevantes. Desde su punto de vista faltaba una definición del microseguro. Además, señaló que la mayoría de los casos presentados correspondían a países donde los niveles de exclusión eran más altos y donde se cubrían a los grupos más marginales. Se había observado, por otra parte, que los más pobres se constituían en cooperativas de socorro mutuo para enfrentar algunos de los problemas de salud. Añadió que los microseguros en vez de contribuir a la equidad fomentan la inequidad.
71. El representante de los trabajadores de Brasil comentó que era contrario a la implantación de los microseguros para los excluidos y preguntó si en Europa existía alguna experiencia en este sentido.
72. El representante de la OISS expresó su preocupación sobre el énfasis que se había dado a los microseguros. Indicó que esto podía dar señales equivocadas, en particular cuando venía de parte de la OIT y de la OPS, lo que podría llevar a equiparar el microseguro con la seguridad social y disminuir la responsabilidad del Estado.
73. El representante de los empleadores de Guatemala hizo hincapié en que se está pensando más en el seguro de enfermedad que en la protección de la salud. En su país no se puede crear un microseguro a menos que se cumplan los requisitos legales. Sin embargo, llamó la atención de que uno de los problemas de los microseguros era la recaudación de las cotizaciones. En su opinión, la solución formal al tema de la cobertura debería estar vinculada con la seguridad social y de hecho en Guatemala los grupos por encima de 5 personas deben afiliarse al seguro social.
74. El representante gubernamental de la República Dominicana señaló que el tema de los microseguros no constituía una cuestión relevante en términos de lo que había que hacer en los países. Era necesario orientarse hacia una seguridad social universal donde el financiamiento constituía un aspecto clave. En su país no faltan establecimientos que brindan prestaciones de salud, en los que el acceso es libre para todos los ciudadanos incluso los ilegales. Subrayó que estudios realizados muestran que en los puntos fronterizos el 20% de ciudadanos haitianos reciben atención médica en los hospitales. Por último, aclaró que la vía del microseguro no era válida para resolver los problemas de acceso a los servicios de salud.
75. El representante del UNICEF manifestó que el objetivo debería ser que la extensión de la cobertura se alcance lo más pronto posible. El tema de los microseguros ya había sido contemplado en la Conferencia de Alma Ata hace más de 20 años, como una parte de la estrategia de la atención primaria de la salud basada en la participación comunitaria y en la organización de los recursos locales. Comentó acerca de varias experiencias en distintos países de Asia que eran equivalentes a los casos presentados en el documento. Puso de relieve, además, que éste no hacía referencia al nivel de las prestaciones de salud otorgadas por los microseguros. Generalmente ofrecen servicios de baja complejidad y no pueden prestar atención terciaria. Luego se refirió a sus vinculaciones con los sistemas establecidos de seguridad social. En este sentido destacó que la experiencia muestra que los sistemas unificados de salud constituyen la excepción en el continente. En su opinión, se requería evaluar el horizonte de las respuestas que ofrecían los microseguros. Al respecto, se justifican dado que los sistemas vigentes tienen limitaciones geográficas y de oportunidad de las respuestas. Otra condición es la articulación del microseguro con el nivel secundario y terciario de atención de la salud. Por último, se refirió al papel del microseguro. En este sentido, enunció que es complementario, minoritario, participativo, de menor nivel que la seguridad social y de respuesta rápida.
76. La representante del MSH puso de manifiesto que de los casos presentados ninguno cumplía el criterio de la obtención de financiación pública para convertirse en microseguro y, en su opinión, para que un microseguro funcione era necesario proceder a pagos adelantados y esto no había ocurrido con los casos en cuestión. Dio el ejemplo de Colombia donde la atención proporcionada a los pobres era una política del gobierno. La actuación en la esfera de la salud de las ONGs y de las organizaciones donantes tenía como objetivo la complementación de los servicios que el Estado no puede brindar, lo que lleva al cuestionamiento de la viabilidad financiera de estas alternativas y sus repercusiones legales.
77. El representante empleador de Colombia planteó su inquietud respecto a la viabilidad de los casos presentados. Señaló que de los 11 casos, sólo dos tenían una alta posibilidad de subsistir mientras que en otros dos esa posibilidad era baja. Hizo alusión al caso de Colombia donde mediante la Ley 100 se crearon las empresas solidarias de salud y un régimen subsidiado cuyo componente principal eran las cajas de compensación familiar gestionadas por los trabajadores y los empleadores y financiadas por ambos. En su opinión, este tipo de regímenes tenía una elevada probabilidad de subsistencia.
78. El representante de los empleadores de Jamaica informó que en su país están por instrumentar un plan de seguro de salud y señaló la importancia que el Gobierno y el pueblo de Jamaica le dan al tema de la salud. Puntualizó que la participación y la toma de conciencia de la comunidad son elementos fundamentales para el diseño de políticas y estrategias y que el análisis de diversas experiencias es muy enriquecedor, pero que sólo la consulta con las comunidades permitirá adecuarlas a los requerimientos de los beneficiarios. Subrayó que el pago por servicios de salud puede ser difícil de aplicar en forma generalizada, ya que no garantiza que precisamente los más vulnerables tengan los medios para acceder a los servicios cuando lo requieran. Destacó la importancia de la continuidad de la protección en materia de salud para todos aquellos grupos a los que históricamente les ha sido negado el acceso a beneficios adecuados, como son los pobres, los desempleados y los jubilados.
79. La ponente agradeció los comentarios y se refirió a algunos de ellos. Rescató las experiencias por el interés y la voluntad manifiesta de los beneficiarios. El grueso de las prestaciones era en atención primaria. La participación de los propios afiliados en la modulación de la demanda contribuye al diseño de los paquetes de salud, asegurando de este modo su transparencia. Subrayó también que permitían un acceso a servicios que antes no estaba disponible y que al mismo tiempo el gasto de bolsillo permitía un uso racional de los medicamentos.
80. La Sesión VI de la reunión se inició con la presentación del documento "La extensión de la protección social en salud a los grupos excluidos de América Latina y el Caribe: en busca de respuestas eficaces a un problema creciente", que constituye la posición de la OIT y de la OPS. La presentación estuvo a cargo, en forma alterna, de representantes de ambas instituciones. En primer lugar, hicieron referencia a la situación en que se encuentran América Latina y el Caribe en materia de crecimiento de sus economías, del PIB regional, la tasa de desempleo e informalidad, y la situación de la pobreza. Luego abordaron el panorama de la exclusión social en ambas regiones y la magnitud y características de los servicios públicos. A continuación comentaron sobre las políticas adoptadas con miras al aumento del acceso a la protección social en materia de salud. Subrayaron la importancia de los valores que comparten ambas instituciones, es decir, la equidad, solidaridad, eficiencia, sostenibilidad y responsabilidad. Posteriormente abordaron el tema de los mecanismos potenciales de extensión de la protección social en salud, que son la extensión a partir de sistemas de seguridad social y de salud pública, el desarrollo de sistemas alternativos y complementarios (microseguros) y la articulación de los sistemas. Por último, presentaron las líneas directrices para la acción futura de OIT y OPS, que comprenden la definición de un plan de acción para las Américas y la formación de asociaciones técnicas y financieras. En ese contexto se prevé una serie de actividades a ser realizadas entre las que figuran programas piloto, investigaciones y estudios, servicios de apoyo, acciones de comunicación e información y tareas de seguimiento y evaluación.
81. Luego de agradecer haber sido invitado a esta reunión, un representante de la Central Revolucionaria Obrera y Campesina (CROC) de México recordó que su organización había obtenido, mediante convenio con las entidades de seguridad social, que medio millón de sus afiliados "no asalariados" tuvieran acceso a la seguridad social, incluida la pensión; así como a programas destinados a proporcionar vivienda. La CROC consideraba que estas reuniones eran muy útiles, por lo que sugería que se realizaran unas 3 o 4 cada año. En los próximos meses se realizará su congreso anual, al que invitaba a los participantes de esta reunión.
82. El representante del Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) consideró que para la exclusión social en salud, los microseguros constituían sin duda una opción interesante, aunque no eran una panacea en la materia. El FNUAP desarrollaba diversas actividades en relación con la educación sexual y la salud reproductiva en la casi totalidad de países de la región. Su organización vería con mucho interés la conclusiones de esta reunión y estaría dispuesta a colaborar en la implementación del programa de actividades que se decida llevar a cabo.
83. El representante del Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas (PMA) señaló que para incluir a los excluidos en los servicios de salud era necesario focalizarlos previamente. Había que establecer quiénes eran y dónde se encontraban. En relación con la carencia de recursos aludida, consideró oportuno referirse a las posibilidades que abría una reforma fiscal o una reforma tributaria. Por otro lado, el PMA había llevado a cabo diversas actividades de promoción del uso de micronutrientes, conjuntamente con otros organismos o programas internacionales. La incorporación de micronutrientes en los alimentos tenía un costo muy bajo y sus rendimientos eran muy elevados.
84. La representante del Banco Mundial puso de relieve que dicha organización estaba en la misma frecuencia de onda que los participantes en esta reunión. Otorgaba especial prioridad a la cobertura universal de la seguridad social y a la inclusión en esta de todos los excluidos, temas sobre los que desarrollaba actividades en Brasil y Colombia. Informó, asimismo, que el Banco Mundial llevaba a cabo actividades con microseguros en Argentina y Perú. El Banco Mundial tenía en mente colaborar con las instituciones y organizaciones presentes.
85. El representante del UNICEF consideró oportuno señalar que cuando se hablaba de extensión de la protección de la salud no debía limitarse a la protección en caso de enfermedad. Por otro lado, la experiencia latinoamericana en este campo era muy rica y se había iniciado a principios de siglo. En unos casos había sido positiva y en otros no. Había que estudiar cuáles habían sido las causas de los fracasos así como de los éxitos, para evitar la repetición de los primeros y propiciar la multiplicación de los últimos. En todo caso, la movilización local era elemento complementario importante. UNICEF otorgaba especial prioridad a los niños y a los adolescentes, en particular a la erradicación del trabajo infantil, la lucha contra la drogadicción y el embarazo precoz. Eran temas que, en su opinión, debían figurar en las conclusiones. Asimismo, debía prestarse especial atención al seguimiento de esta reunión, que consideraba debía dar lugar a la elaboración e implementación de políticas sociales de Estado. El incremento de la exclusión indicaba que las políticas sociales actuales eran incapaces ya no solamente de estabilizar la exclusión social, sino incluso de evitar su incremento. Por otro lado, consideraba que las conclusiones de esta reunión debían ser difundidas ampliamente. Finalmente, luego de felicitar la convergencia de puntos de vista alcanzada, abogó por la intensificación de las relaciones interagenciales, que era uno de los ejes de las reformas de las Naciones Unidas en curso.
86. Un representante de la OPS creyó conveniente suybrayar dos temas abordados o esbozados por el anterior orador. La OPS coincidía en que la salud no es sinónimo de enfermedad, evidentemente, y consideraba que el Estado tenía responsabilidades irrenunciables en la protección de la salud de los ciudadanos. Por otra parte, era necesario estudiar el impacto de las reformas de los sistemas de salud en curso.
87. Una representante de la CIESS recordó que en la reunión se había subrayado la articulación que debía existir entre las instituciones interesadas en la seguridad social y en general en la salud; y que se habían reafirmado los valores de la seguridad social.
88. Tras los trabajos de grupo, en la Sesión VII se presentaron las conclusiones a las que llegaron los distintos grupos que se conformaron. Así, los representantes de los Gobiernos expresaron que los retos para el futuro son: la cobertura efectiva de los grupos excluidos, la cobertura universal y el hecho de que la salud es una responsabilidad que le compete al Estado. Propusieron una serie de acciones con el objeto de hacer frente a estos desafíos. Las más importantes son: la definición de políticas nacionales para abordar el problema, la promoción de modificaciones en la legislación, la promoción de la afiliación, la firma de acuerdos entre las instituciones de seguridad social y las organizaciones de trabajadores en cuestiones relacionadas con las cotizaciones, el fortalecimiento de las reformas en el sector salud y la promoción del diálogo y la participación social. Hicieron también referencia a la conveniencia del establecimiento de mecanismo complementarios en base a los grupos organizados y mediante acuerdos con las instituciones lo cual debe ser respaldado por redes integrales de servicios y de protección social. Mencionaron, asimismo, las condiciones para la extensión de la protección social en salud, entre ellas destacan: los mecanismos complementarios que no sustituyen a los existentes, el papel de supervisión del Estado, la participación de todos los interlocutores sociales, las acciones de educación y de formación de estos interlocutores, todo ello teniendo como base los principios de la seguridad social dentro de un marco jurídico apropiado. Hicieron hincapié en la articulación de estas acciones con las de los sistemas de protección social existentes para lo que es necesario la formulación de indicadores con propósitos de supervisión, consideraron que estas actividades deben ser complementadas con medidas de coordinación y articulación entre todas las instituciones responsables de la salud. Todo ello requerirá la realización de estudios e investigaciones que preceden a la puesta en marcha de programas piloto. También se requerirá una amplia difusión de las conclusiones de esta reunión entre todos los interlocutores sociales en América Latina y el Caribe.
89. El Grupo de los Empleadores consideró que la reducción de la exclusión de la protección social en salud es un objetivo prioritario en las Américas. Para ellos, la responsabilidad de la salud está sobre todo en manos del Estado, ello implica la promoción de la participación general y la extensión de la protección social a todos los grupos de la población. Según el Grupo, los problemas en este terreno han surgido como resultado de la crisis económica, del crecimiento de la población, del aumento de la demanda de los servicios de salud, del incremento en el costo de los servicios y de la mala administración de los recursos. Cualquier plan de acción para el futuro, debe por tanto incluir una gestión eficaz de los recursos, la realización de actividades de educación y de prevención, la adopción de medidas legislativas y la promoción de la cooperación técnica. Por tanto, se requieren estudios e investigación, la diseminación de la información a nivel nacional e internacional y acciones de seguimiento y evaluación. Por último, hicieron hincapié en el papel de las organizaciones internacionales que tienen que participar en la ejecución de dicho plan y, al mismo tiempo, incentivar la participación y el diálogo social.
90. El Grupo de los Trabajadores destacó la contribución de las instituciones internacionales a esta reunión, en especial, la alianza entre la OIT y la OPS. Sus conclusiones giraron en torno a tres puntos: su interpretación del diagnóstico, en especial en cuanto a las áreas más problemáticas de los sistemas de salud, su posición frente a los mecanismos propuestos y la formulación de estrategias alternativas. En su opinión, y en relación a los puntos que se acaban de mencionar, propusieron una serie de actividades futuras que incluyan la difusión de los acuerdos, estudios sobre los mecanismos normativos y de evaluación, la movilización de la opinión pública y la amplia participación del público en general, y la realización de actividades que tengan en cuenta los factores geográficos y las tendencias epidemiológicas. Estas acciones deben estar acompañadas con la preparación de un plan de estudios más detallados sobre la problemática de la salud y con la promoción del debate internacional sobre el tema y, finalmente, con la identificación de las iniciativas locales. Por otra parte, la CIOSL/ORIT, a través de sus centrales afiliadas a la Internacional de Servicios Públicos, en particular de los sindicatos de trabajadores en el sector de la salud en todo el continente americano, apoyan la iniciativa de la OIT/OPS y las conclusiones de la reunión regional tripartita y ofrecen sus conocimientos en la materia y su estructura continental para apoyar los trabajos de seguimiento.
91. El Grupo de los Observadores consideró que la extensión de la protección social en salud es una prioridad. Además, puntualizaron que la responsabilidad principal en el campo de la salud le compete al Estado y que todos los sistemas de salud existentes en los países deben ser articulados y pueden ser complementados con mecanismos alternativos como es el caso de los microseguros, entre otros. Obviamente, esto debe hacerse teniendo en cuenta consideraciones de orden político. El plan de acción para el futuro, en su opinión, debe incluir estudios e investigaciones, la elaboración de metodologías para los procesos de articulación y la organización de conferencias y seminarios nacionales y regionales. Todo ello debe ser complementado con la asistencia que deben brindar instituciones nacionales e internacionales competentes y experimentadas en el tema. Esto presupone la diseminación de los resultados de esta Reunión entre dichas instituciones. Esto contribuirá a la puesta en marcha de actividades a nivel nacional y a la activa participación de los excluidos.
92. Por último, en la Sesión final que fue precedida por el trabajo del Grupo de Redacción en el que estuvieron representados todos los participantes, se aprobaron las consideraciones y recomendaciones que figuran a continuación:

"Los representantes de los gobiernos, los empleadores y los trabajadores en la Reunión Regional Tripartita de la OIT con la colaboración de la OPS sobre la extensión de la protección social en salud a los grupos excluidos en América Latina y el Caribe realizada en México, del 29 de noviembre al 1 de diciembre de 1999,

Y llaman a todos los actores interesados a incorporarse y a participar activamente en esta importante iniciativa."